Le glaucome ne peut pas être corrigé par des lunettes :
L’œil fonctionne comme un appareil photographique. La partie antérieure de l’œil (cornée et cristallin) permet de focaliser les images sur la rétine. La partie postérieure (rétine, nerf optique) traite l’information liée aux images projetées sur elle et l’envoie au cerveau
Une correction du glaucome par des lunettes est impossible car les lunettes (ou les lentilles de contact) ne permettent que d’améliorer la projection sur la rétine des images. Elles ne permettent pas de soigner l’atteinte du nerf optique due au glaucome.
En revanche, les patients myopes, donc déjà porteurs de lunettes, sont plus susceptibles de développer un glaucome.
Tous les glaucomes doivent être traités.
En effet, il est nécessaire dans tous les cas de faire baisser la pression oculaire pour arrêter l’évolution de la maladie. Dans la plupart des cas, un traitement par collyre suffit.
Cependant, il faut parfois avoir recours au laser ou à la chirurgie.
Après une intervention, il est parfois possible d’arrêter les traitements car la baisse de la pression oculaire est suffisante et stable.
L’excès de pression dans l’œil, ou hypertonie oculaire, est le principal facteur de risque de développer un glaucome. Il est souvent souhaitable de traiter cette hypertonie.
Cependant, lorsque l’hypertonie n’est pas trop importante et qu’il n’existe pas d’autres facteurs de risques (membres de sa famille déjà atteints de glaucome) il est parfois possible de surveiller l’hypertonie oculaire sans instituer de traitement. Ainsi, selon les cas, l'ophtalmologiste peut proposer un traitement ou une simple surveillance de l'hypertonie oculaire.
Les autres moyens pour traiter le glaucome :
Le traitement du glaucome consiste toujours à faire baisser la pression oculaire par des collyres, des interventions au laser ou par la chirurgie.
Cependant, dans certains cas, il faut adjoindre un traitement d’appoint pour lutter contre d’autres facteurs pouvant aggraver le glaucome, comme l’hypertension artérielle ou l'hypotension artérielle, l'insuffisance circulatoire, ou le diabète.
Aucun régime spécifique ne permet de réduire la pression oculaire de façon durable. Il est souhaitable d'avoir une activité physique soutenue.
Le tabac est plutôt nocif car il réduit l’oxygénation de l’organisme.
Chez les patients ayant un glaucome à angle ouvert, il n'y a pas de contre-indications aux traitements généraux. Par contre, la cortisone (quelque soit l’administration, par la bouche, en pommade ou en spray) peut augmenter la pression oculaire lorsque l’usage est massif ou prolongé .
En cas d'angle étroit, certains médicaments sont interdits car ils peuvent dilater la pupille et entraîner une crise de glaucome aigu: ce sont les mydriatiques, les médicaments anti-dépresseurs, neuroleptiques, certains anti-tussifs et anti-spasmodiques,... Dans ce cas, il est important d’informer le patient de ces risques potentiels ; la réalisation d'une iridotomie au laser préserve alors la personne de ce risque
Les collyres :
- Règles générales d’utilisation des collyres
Dans le glaucome, les collyres ont pour but de diminuer la pression oculaire, à un niveau inférieur à celui qui est néfaste pour le nerf optique.
Pour être efficaces, les collyres doivent être administrés régulièrement, à un rythme variable selon le cas. Ce rythme dépend du type de collyre utilisé, il est important de respecter les horaires. Lorsqu’on instille un collyre dans l’œil, celui ci n'agit que pendant un certain nombre d'heures. Certains collyres ont une durée d’action de 8h et seront instillés 3 fois par jour toutes les 8 heures, d’autres ont une durée d’action de 12h et seront instillés 2 fois par jour, ou enfin une durée d’action plus longue de 24h nécessitant une seule instillation par jour. Il ne sert à rien d’augmenter la fréquence d’instillation soi-même, le collyre étant justement dosé.
Sauf instructions contraires de votre ophtalmologiste, il faut instiller les gouttes avant de venir en consultation afin de pouvoir contrôler l’efficacité du traitement.
-Les différents collyres :
Les collyres anti-glaucomateux diminuent la pression oculaire, soit en diminuant la production de l’humeur aqueuse (bêta-bloquants, agonistes alpha adrénergiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique), soit en augmentant son élimination (prostaglandines, myotiques).
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique existent également sous forme de comprimés, qui agissent de façon identique à la forme locale mais sont moins prescrits que les collyres en raison de leurs effets secondaires.
-Efficacité des collyres :
L’efficacité du traitement, se juge sur la pression oculaire, le champ visuel et l’aspect du nerf optique. Le but recherché est la stabilisation de l'atteinte visuelle.
-Tolérance locale
Une tolérance médiocre d’un collyre peut s’observer dès l’institution du traitement, ou après plusieurs mois ou années de traitement.
Les principaux signes d’intolérance locale sont une sensation de brûlure oculaire ou de picotement se prolongeant plus de 10 minutes près l’instillation, des rougeurs oculaires et des douleurs oculaires.
Dans certains cas, les paupières sont sensibles, rouges et gonflées.
-Tolérance générale :
Même à faible concentration, un médicament instillé dans l’œil peut passer dans la circulation
générale par voie sanguine et entraîner des effets secondaires.
La nature des effets secondaires est fonction du type de collyre utilisé, mais il est possible d’observer une fatigue anormale, une difficulté de respiration, une sécheresse de la bouche et du nez.
En appuyant doucement à l’intérieur des paupières, près de la racine du nez pour occlure le canal lacrymal ou en fermant les paupières lors de l’instillation du collyre, il est possible de diminuer la quantité de collyre passant dans le sang, et donc de limiter le risque d’effets généraux.
-Collyres et lentilles
Pendant longtemps, le port des lentilles de contact a été déconseillé. En effet, certains collyres diminuent la sécrétion des larmes (rendant le port des lentilles peu confortable), et certains conservateurs présents dans les collyres peuvent même abîmer le matériau des lentilles L’’utilisation de lentilles jetables a fait disparaître cet inconvénient. Il n'y a pas ces problèmes pour les lentilles rigides.
-Collyres et voyage
Avec un traitement local par des gouttes, on peut très bien voyager dans le monde entier. Cependant la température peut poser problème pour la conservation de certains collyres.
Après une chirurgie, le port des lentilles peut être temporairement ou définitivement suspendu.
Le Laser
Le laser (abréviation de « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ») est un faisceau de lumière extrêmement puissant et concentré, dont l’énergie permet de découper ou de brûler les tissus humains.
Le laser est un instrument idéal car l’œil est formé de structures transparentes qui laissent bien passer la lumière émise par le laser.
L’avantage principal du laser est que l’on peut réaliser une chirurgie de l’œil sans la moindre ouverture, ce qui supprime le risque d’infection et limite le risque d’hémorragie oculaire.
La nature du gaz (argon, Yag) utilisé pour concentrer le rayon lumineux délivré par le laser caractérise le laser.
La chirurgie au laser est souvent indolore, et n’entraîne aucune cicatrice visible à l’œil nu.
L'opération se déroule en ambulatoire, sous simple anesthésie locale.
Parfois, une discrète inflammation, est possible, souvent transitoire et bien contrôlable par un traitement anti-inflammatoire local.
Le laser pour le glaucome aigu.
Dans le glaucome aigu par fermeture de l’angle, l’iris bloque la circulation intraoculaire de l’humeur aqueuse. L’iris, qui donne sa couleur à l’œil, est le diaphragme qui module la quantité de lumière qui parvient à la rétine.
On utilise le laser YAG pour réaliser un orifice dans l’iris. L’intervention s’appelle « l’iridotomie au laser ». Le patient est installé derrière une machine qui délivre le faisceau laser et le médecin focalise plusieurs impacts de laser au même endroit, afin de réaliser le trou dans l'iris.
Durant toute l’intervention, le patient doit rester immobile. L’intervention simple permet de soigner le glaucome aigu en une seule séance. Dans certains cas, rares, le laser s’avère inefficace pour trouer l’iris : il est alors nécessaire d’opérer le patient pour réaliser le geste chirurgical appelé alors « iridectomie ».
Le deuxième œil indemne de glaucome aigu mais fortement prédisposé sera traité de la même manière par une iridotomie préventive au laser YAG.
Le laser pour le glaucome chronique
Dans le glaucome chronique, l’augmentation de la pression oculaire est due à une diminution de la porosité du trabéculum.
L’hypertonie oculaire survient généralement progressivement, d’une façon indolore et donc imperceptible pour le patient.
Le laser qui traite le glaucome chronique est le laser argon (ou des laser similaires qui délivrent un rayon lumineux de même fréquence).
Dans le glaucome chronique, le laser est appliqué directement sur le trabéculum, qui se contracte sous l’effet de la chaleur : c’est la « trabéculoplastie au laser ».
Au bout de quelques semaines, le médecin vérifie que la pression oculaire a diminué, ce qui permet parfois d’alléger le traitement suivi par le patient. Dans certains cas, la trabéculoplastie est insuffisamment efficace, ne permettant pas de modifier le traitement, ou rendant nécessaire une intervention chirurgicale.
Il est de toute façon nécessaire de surveiller le patient, même longtemps après la trabéculoplastie, car la pression oculaire a souvent tendance à remonter avec le temps.
L’intérêt majeur du laser dans le glaucome chronique est sa relative innocuité, et la possibilité parfois de le répéter s’il a été efficace une première fois. De plus, il est toujours réalisé sous simple anesthésie locale, sans hospitalisation.
Le laser diode
Le laser diode est un autre type de laser qui est utilisé dans les glaucomes résistants aux traitements médicaux ou chirurgicaux conventionnels. L’objectif de la chirurgie au laser diode est de détruire les procès ciliaires, qui forment des petites glandes derrière l’iris et ont pour rôle de sécréter l'humeur aqueuse.
L’intervention qu’on appelle « cyclodestruction au laser diode », est une intervention rapide, pouvant être répétée mais qui peut être douloureuse, ce qui explique le recours fréquent à l'anesthésie locale par injection.
Le faisceau du laser diode est appliqué à la surface de l’œil par l’intermédiaire d’une fibre optique. Le médecin dirige les impacts de laser vers les procès ciliaires pour les détruire un par un.
Le laser diode n’est généralement proposé qu’en cas d’échec des chirurgies conventionnelles, et les patients qui en bénéficient ont souvent déjà subi plusieurs opérations avant le laser diode. De toute façon, l’indication de la cyclodestruction doit être prudente car une destruction trop importante des procès ciliaires peut aboutir à une atrophie irréversible de l’œil.
Indications de la chirurgie
Une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire malgré les collyres. Un traitement au laser (trabéculoplastie ou iridotomie) aura pu être éventuellement réalisé auparavant et s’être avéré inefficace, ou insuffisant, ou encore n’avoir pas eu une efficacité durable.
La pression oculaire peut rester trop forte et dangereuse. Dans certains cas, elle a été abaissée à une valeur qui paraît normale, mais le champ visuel continue de se dégrader. Cela indique que la baisse pressionnelle n’est finalement pas suffisante, et qu’il faut obtenir un chiffre encore plus bas.
Enfin, lorsque les collyres prescrits ne sont pas tolérés la chirurgie est indiquée pour traiter le glaucome.
Techniques de chirurgie du glaucome chronique
Principe de la chirurgie du glaucome :
Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles pour traiter le glaucome, visant toutes à donner une pression oculaire suffisamment basse pour que la maladie n’évolue plus.
Elles consistent pour la plupart à dériver l’humeur aqueuse sous la conjonctive en créant une soupape dans la coque oculaire, sous microscope, dans la zone en regard de la paupière supérieure.
La conjonctive doit être incisée, et elle est refermée par des points de suture à la fin de l’opération. Ces techniques ont différents noms selon le procédé chirurgical que choisira le chirurgien : trabéculectomie, sclérotomie, sclérectomie.
Elles peuvent être complétées, durant leur réalisation, de l’application locale d’une substance (antimitotique) diminuant la cicatrisation lorsque le risque d’échec est important : mitomycine, fluoro-uracile C.
Ce complément n’est pas systématique, car il peut lui-même présenter des inconvénients, dont la persistance post-opératoire d’une pression oculaire trop basse. Là encore, le chirurgien appréciera l'opportunité de leur utilisation.
Il est rare que des micro-prothèses (drain, valve…) soient posées dans l’œil: la plupart du temps, l’efficacité de la chirurgie du glaucome ne nécessite aucun implant.
Attention, il faut savoir que, si la chirurgie de la cataracte peut restaurer une excellente vision, celle du glaucome ne peut diminuer ou faire disparaître les altérations du champ visuel, qui persisteront après l’intervention.
Déroulement des interventions chirurgicales
L’intervention du glaucome se réalise sous anesthésie locale le plus souvent, au cours d’une brève hospitalisation, en chirurgie ambulatoire. L’anesthésie locale, non douloureuse, consiste à infiltrer la région de l’orbite d’un liquide qui va diffuser jusque dans l’œil.
Celui-ci supprime à la fois la douleur et paralyse momentanément les mouvements oculaires pour faciliter le geste du chirurgien. L’intervention dure environ 30 minutes une fois que l’installation est faite dans le bloc opératoire.
Une coque est placée sur l’œil à la fin de la chirurgie. Les heures et les jours qui suivent peuvent être marqués par une baisse temporaire de la vision, une sensation de corps étranger, et l’œil lui-même peut rester rouge quelques jours, avec une paupière supérieure un peu gonflée.
À long terme, persiste souvent un petit soulèvement du blanc de l’œil sous la conjonctive (“bulle de filtration”), qui ne doit pas inquiéter. Ces interventions ont un taux de succès définitif, selon les circonstances, de 90 à 60 %.
Les complications post-opératoires à long terme sont devenues rares avec les techniques chirurgicales actuelles (infection, hémorragie, irritation locale chronique avec larmoiement, cataracte à distance). Une surveillance régulière de l’œil opéré reste toutefois nécessaire.
En effet, un certain nombre d’interventions chirurgicales anti-glaucomateuses peut, rapidement ou tardivement, ne plus être efficace, ce qui se traduit par une remontée de la pression oculaire. Celle-ci souvent modérée, ne nécessite que la réintroduction d’un ou plusieurs collyres anti-glaucomateux. Dans certains cas, l’obstruction de la zone opérée est complète, et une nouvelle chirurgie peut s’imposer, soit pour réouvrir la zone précédemment opérée, soit plus souvent pour créer une nouvelle soupape à côté de la première.
Les modalités techniques ne diffèrent pas de la première intervention, mais le chirurgien proposera plus largement l’utilisation d’un anti-mitotique pour que cette seconde opération soit couronnée de succès. Dans de très rares cas, une troisième intervention sera nécessaire.
Prendre l’avion ne pose pas de problèmes particuliers, même après une chirurgie récente de glaucome.
Après chirurgie de glaucome, il se forme à la surface de l’œil une surélévation de la conjonctive que l’on appelle une bulle. Le bord de la lentille peut abraser progressivement cette bulle et éventuellement la percer. Après une chirurgie, le port des lentilles peut être temporairement ou définitivement suspendu.
Opérer cataracte et glaucome en même temps ?
Le glaucome et la cataracte sont deux affections oculaires dont la fréquence augmente avec l’âge, et il n’est pas rare qu’un sujet glaucomateux développe avec les années une cataracte.
Le glaucome (opéré ou non) ne contre-indique pas la chirurgie de la cataracte, de même qu’un œil opéré de la cataracte peut ultérieurement être opéré de glaucome si cela devient nécessaire.
Lorsque ces deux affections co-existent, même si le glaucome est équilibré par des instillations de collyres, il peut être intéressant d’opérer simultanément, par une intervention dite “chirurgie combinée”, ces deux maladies. De cette façon, dans la plupart des cas, le sujet glaucomateux opéré de cataracte n’aura souvent plus besoin de collyres pour traiter son glaucome.
Si la vision s’améliore alors grâce à l’opération de la cataracte, il faudra toutefois se rappeler que les atteintes du champ visuel provoquées par le glaucome persisteront, ce qui pourra parfois limiter la récupération visuelle apportée par la chirurgie de la cataracte.
Cette intervention combinée se réalise dans les mêmes conditions techniques que celle isolée de la cataracte ou celle isolée du glaucome, sous anesthésie générale locale. Elle demande naturellement quelques minutes supplémentaires au chirurgien, et les complications ne sont pas plus fréquentes que celles de la chirurgie isolée de chaque pathologie.
Chirurgie réfractive et glaucome
La chirurgie des troubles de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) – communément appelée chirurgie réfractive - se développe, et il est légitime qu’un sujet glaucomateux puisse se demander si ce type d’intervention oculaire n’est pas dangereux dans
son cas.
La chirurgie réfractive ne peut pas aggraver en elle-même le glaucome. Toutefois, la mesure de la pression oculaire est perturbée par les modifications anatomiques de la cornée engendrées par la chirurgie réfractive
L’ophtalmologiste aura pris soin de noter l’épaisseur de la cornée avant et après la chirurgie réfractive, pour corriger en conséquence les chiffres donnés par la mesure de la pression oculaire.
La surveillance du glaucome se fera beaucoup plus sur les données du champ visuel et de l’analyse du nerf optique qui seront consignées avant la chirurgie réfractive et suivies régulièrement après.
La chirurgie du glaucome congénital.
Le glaucome congénital est une affection rare, qui touche fréquemment les deux yeux de l’enfant qui en est atteint. Il est fréquent d’avoir à opérer ce type de glaucome, car la pression
oculaire y est habituellement forte et réagit assez mal aux collyres.
Selon l’âge du petit patient, la gravité et les particularités du glaucome, les techniques chirurgicales peuvent varier et sont parfois différentes de celles proposées chez l’adulte (trabéculotomie et goniotomie entre autres).
Ces interventions sont toujours réalisées sous anesthésie générale, ce qui permet aussi au chirurgien de faire un bilan de l’état oculaire lorsqu’il s’agit de bébés inexaminables quand ils sont réveillés.
Les deux yeux atteints sont opérés rarement dans la même séance. Les taux de succès d’une première intervention sont proches de ceux de la chirurgie de l’adulte.
Une surveillance régulière restera nécessaire, car certains enfants devront être réopérés quelques années plus tard en raison d’une obstruction progressive de la première intervention, habituellement provoquée par les phénomènes de croissance.
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