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  Chirurgie de la presbytie
 
 

Le but de l'opération de la presbytie est d'obtenir une autonomie  visuelle sans lunettes à toutes les distances: pour la vision de loin, la vision intermédiaire et la lecture. Le résultat de l'opération de la presbytie doit en outre être durable dans le temps quand la presbytie évolue.

- Objectif

Objectifs:

Le but de l'opération de la presbytie est d'obtenir une autonomie  visuelle sans lunettes à toutes les distances: pour la vision de loin, la vision intermédiaire et la lecture. Le résultat de l'opération de la presbytie doit en outre être durable dans le temps quand la presbytie évolue.

La situation et la correction de  chaque patient sont différentes  et la technique et le protocole d'opération  de la chirurgie de la presbytie doivent être adaptés  à chaque cas en fonction de l'âge, des défauts visuels, des désirs et des besoins de chacun. Il s'agit d'une chirurgie personnalisée qui doit tenir compte de nombreux paramètres :

- âge, profession, antécédents du patient

- optiques: état de la vision de loin, degré de presbytie, myopie, astigmatisme, hypermétropie,
   œil préférentiel ou dominant, intolérance aux lentilles, mauvaise correction avec des
   lentilles progressives, état de la vision binoculaire

- oculaires : examen de la cornée, transparence  du cristallin,  niveau de la pression oculaire,
  état du fond d'œil 

- surtout désirs, besoins et exigence visuels (profession, loisirs) et motivation du patient :
    le ressenti du patient par rapport à la presbytie est variable : sentiment de vieillissement,
   d'handicap, de perte d'autonomie, contrainte et préjudice esthétique de la correction    
   optique.
   Les facteurs psychologiques sont à prendre en compte au même titre que les facteurs  
   physiologiques

- Il est important de ne pas chercher seulement à obtenir la lecture sans lunettes mais aussi de    
  ne pas nuire à la vision de loin et d'obtenir en outre la meilleure qualité de vision.

L'hypermétrope presbyte devient très  gêné lorsqu'il est obligé de porter une correction permanente aussi bien en vision de loin (marcher dans la rue, conduite, télé) qu'en vision intermédiaire (voir dans son assiette, courses au supermarché, expositions, piano, ordinateur), et à fortiori en vision de près (lecture, couture, travaux artistiques) :l'amélioration obtenue par une opération de la presbytie est considérable conduisant à un taux très élevé de satisfaction.

Le myope  presbyte reste toujours dépendant en vision de loin, mais ne peut plus lire avec ses verres  ou ses lentilles de myope, ce qui l'oblige à porter des lunettes ou des lentilles progressives ou à retirer ses lunettes pour la lecture ; l'opération de la myopie doit lui conserver cet avantage en vision de près en lui restituant l'autonomie de loin.

Chez l'emmétrope (personne qui voit bien de loin sans correction), l'opération de la presbytie ne doit pas altérer la vision de loin.
 

Le choix du type d'opération de presbytie se résume actuellement à l'utilisation du laser pour remodeler la cornée (presby-lasik) ou la mise en place d'un implant intraoculaire à la place du cristallin. Le choix de l'opération varie en fonction de nombreux paramètres.

- Presbylasik

Correction chirurgicale par LASIK: le presbylasik

La multifocalité peut être obtenue au niveau de la cornée en utilisant le presbylasik, utilisé dans la chirurgie de la presbytie.
Il s'agit de permettre à l'oeil de recevoir simultanément des images de près, de loin. Le cerveau choisit parmi les informations visuelles qu'il reçoit de la rétine l'image qu'il souhaite voir nette en neutralisant les autres images.
La multifocalité requiert  une certaine plasticité cérébrale pour trier des images et une période d'adaptation pour améliorer progressivement les performances visuelles.

Certains lasers excimer disposent de programmes dédiés à l'opération de la presbytie. Le principe général consiste à créer au niveau de la cornée deux zones de vision, l'une pour la vision de près, l'autre pour la vision de loin, un peu comme avec les lentilles de contact pour presbytes.
D'autres lasers de dernière génération (laser Wavelight Allegretto), permettent de modifier le facteur d'asphéricité de la cornée et la rendre ainsi multifocale, autorisant à la fois la vision de loin  intermédiaire et de près.
Cette technique est très efficace chez l'hypermétrope.

Après une opération par lasik pour une hypermétropie-presbytie, la nouvelle vision demande du temps pour s'établir. Dès le lendemain le progrès est notable. l'activité habituelle peut être reprise. La lecture  sans lunettes est possible ; par contre, il persiste un flou en vision de loin avec sensation de dédoublement des images du fait d'une surcorrection de l'hypermétropie volontaire et transitoire qui va disparaître progressivement. Ce flou visuel de loin va s'améliorer progressivement au fil des semaines, Après une opération de presbytie, des fluctuations de la vision, des troubles de la vision nocturne sont possibles pendant plusieurs semaines.
Il existe donc une amélioration très rapide de la presbytie pour la lecture et la vision intermédiaire (regarder un interlocuteur, un écran d'ordinateur, se regarder dans la glace...), plus lente de la vision de loin. Après un lasik pour une hypermétropie-presbytie, la vision se stabilise complètement au bout de quelques mois.

- La monovision

La Monovision

Bien connu des ophtalmologistes adaptateurs de lentilles de contact, la monovision consiste à obtenir une vision alternée.
Il s'agit de confier à l'œil dominant la vision de loin, alors que l'œil dominé se charge de la vision de près. C'est l'examen ophtalmologique qui permet de reconnaître l'œil dominant de l'œil dominé.
 Différentes méthodes permettent d'obtenir cette monovision: c'est un principe bien connu en adaptation de lentilles de contact ou en cas de chirurgie bilatérale de la cataracte
 Le lasik en est une technique de choix pour corriger la presbytie.

Les résultats fonctionnels sont bons et la satisfaction des patients (vision de loin et de lecture sans lunettes), est très élevée.  Le port d'une correction optique supplémentaire, pour conduire de nuit ou lire de petits caractères, est rarement indispensable.

La monovision n'altère ni l'acuité visuelle binoculaire, ni la vision périphérique (champ visuel), ni la profondeur de champ. Si l'on raisonne au cas par cas, le succès de la monovision paraît dépendre d'un ensemble de facteurs et principalement la motivation de la personne concernée.

Il est souvent utile de combiner les 2 principes :  presbylasik et monovision ; la réalisation d'un presbylasik peut être optimisée en favorisant la vision de l'œil dominant de loin et celle de près sur l'œil dominé.

- Les implants multifocaux

Les Implants multifocaux

Les implants multifocaux  permettent de restaurer une vision de loin et de lecture sans lunettes : ils sont conçus avec une zone de vision centrale pour la lecture et un anneau périphérique dédié à la vision de loin selon le principe de la vision simultanée ; leur conception et leur géométrie varient en fonction des fabricants et de leurs performances optiques. Le choix sera déterminé par le chirurgien en fonction des besoins visuels de chaque patient.

Ces implants nécessitent l'extraction préalable du cristallin à la place duquel ils sont placés dans l'œil.
Ils ont donc logiquement d'abord été proposés  à la place des implants monofocaux dans la chirurgie de la cataracte pour affranchir les opérés du port de lunettes.

 Leur réelle efficacité les a fait proposer ensuite même en l'absence de cataracte chez des patients de plus de 55 ans désireux de ne plus porter de lunettes.

Depuis 15 ans les progrès technologiques des nouveaux implants multifocaux ont permis d'en améliorer les performances et d'en réduire considérablement les effets secondaires : halos nocturnes autour des sources ponctuelles de lumière, rares (5 à 10 % des cas) et peu gênants, diminution de la sensibilité aux contrastes en situation de faible luminosité, augmentation de la sensibilité au soleil, possibilité d'une petite paire de lunettes occasionnelle notamment  en vision intermédiaire. Le plus souvent, ces effets secondaires diminuent, voire s'amendent au bout de quelques mois.

La sélection des patients pouvant bénéficier de cette technique doit être rigoureuse à charge du chirurgien :
-Patient motivé et informé des performances attendues et des inconvénients possibles.             
-Yeux indemnes de toute pathologie notamment rétinienne                                                       
-Détection d'un astigmatisme supérieur à 1 dioptrie qui nécessite une gestion particulière : lasik, incisions cornéennes ou implant multifocal torique                                                           
-Nécessité d'opérer les 2 yeux pour un résultat optimal                                                               
-Détermination rigoureuse en préopératoire de la puissance de l'implant en fonction des caractéristiques optiques et anatomiques de l'œil à corriger.

Ces implants particulièrement efficaces quand ils sont possibles donnent probablement à l'heure actuelle les meilleurs résultats de chirurgie de la presbytie permettant aux patients de ne plus porter de lunettes du tout dans plus de 90 % des cas.

- L'intracor

L'intracor

Une technique nouvelle permet de corriger la presbytie chez les patients emmétropes c'est-à-dire ayant une excellente vision de loin : l'IntraCOR  (Intra-stromal Correction of presbyopia)

Cette nouvelle technique consiste à utiliser le Laser Femtoseconde TECHNOLAS PERFECT VISION pour travailler en profondeur dans la cornée des patients, sans avoir à découper de volet cornéen, comme l'oblige le LASIK.
Le laser femtoseconde effectue un traitement par réalisation de 5 cercles concentriques dans l'épaisseur de la cornée des 3 mm centraux dans le but de modifier sa courbure pour la faire bomber et la rendre multifocale. Ce principe de correction permet de corriger la vision de près tout en conservant une très bonne vision de loin.
Les avantages de cette technique sont multiples :
- La chirurgie est purement intra cornéenne évitant la découpe d'un volet nécessaire pour le lasik et l'effraction de la membrane de Bowman induit par le laser excimer de surface. Le traitement intra-stromal cornéen respecte ainsi la surface de la cornée et n'induit pas de sécheresse oculaire.
- L'intervention est extrêmement rapide (moins de trente secondes) et indolore.
- La récupération visuelle se fait dès le lendemain. La vision de près est très vite nettement améliorée. La vision de loin peut être légèrement pénalisée pendant quelques semaines c'est pourquoi il peut être préférable de ne pas opérer les 2 yeux en même temps.
Les premiers résultats publiés (Bogota) semblent prometteurs, les essais cliniques se poursuivent en Allemagne et en Turquie, mais le recul et le nombre de patients opérés trop faible ne permettent pas encore de nous faire une opinion définitive.

Cette chirurgie s'adresse pour le moment aux patients emmétropes presbytes ou très légèrement hypermétropes, c'est-à-dire ayant des problèmes pour la lecture mais ayant toujours une très bonne vision de loin.
Elle est irréversible et définitive.
Théoriquement L'Intra COR pourrait être proposé aux patients ayant déjà été opérés de cataracte et ayant une bonne vision de loin. Cette indication est cependant à valider cliniquement.

- Résultats

Résulats de la chirurgie de la presbytie


Les résultats de la chirurgie de la presbytie sont excellents et l'indépendance vis-à-vis des lunettes est acquise dans un pourcentage élevé de cas (plus de 80 %).

Cependant la correction de la presbytie ne signifie pas toujours  la disparition totale des lunettes en toutes circonstances. L'objectif de la correction de la presbytie est  de restituer au patient une autonomie dans la majorité des actes quotidiens courants sans l'aide de lunettes. Une petite paire de lunettes (ou de lentilles) peut être utile dans des occasions ponctuelles : conduite automobile rapide, prolongée ou nocturne, théâtre, lecture des petits caractères en luminosité réduite.

La correction de la presbytie et de l'hypermétropie permet d'obtenir un résultat personnalisé en fonction des besoins visuels et des attentes réalistes de chacun.

Une sélection des patients opérables doit être réalisée par le praticien et  une information objective des résultats attendus et des effets secondaires possibles doit être délivrée. Alors que la correction visuelle obtenue est très bonne, une modification de la qualité de la vision est possible : impression de voile, diminution de la sensibilité des contrastes, perception de halos autour des lumières la nuit (phares de voitures). Ces perturbations ont un retentissement variable et s'atténuent généralement en quelques mois.


 

 

DOCTEUR JEAN-CLAUDE TIMSIT - 32 Avenue Georges Mandel - 75116 Paris - téléphone 01 45 53 42 69